(약국제출용)
처 방 전
증번호:
■ 의료보험 □ 의료급여 □ 산재보험 □ 자동차보험 □ 기타( )
요양기관기호:
| 교 부 번 호 | |
|---|---|
| 교 부 일 자 | |
| 환 자 | 성명 | |
|---|---|---|
| 주민등록번호 |
| 의 료 기 관 | 명 칭 | Doctor AI 가맹: (선택) |
|---|---|---|
| 전 화 번 호 | 1551-5211 | 팩 스 번 호 | 02-2137-0935 | e-mail주소 | estar-ai.com |
| 질병 분류 기호 |
처방의료인의 성 명 |
(날인) DoctorAI 가맹 (선택) 
|
면허종별 | 의 사 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 면허번호 | 위변조 방지 (QR 사용) |
※ 환자의 요구가 있을 때에는 질병분류기호를 기재하지 아니합니다.
| 처 방 의 약 품 의 명 칭 | 1회 투약량 |
1일 투여 횟수 |
총 투약일수 |
대체 가능 |
용 법 |
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| 주사제 처방내역 (원내조제 □ . 원외처방 □) | 조 제 시 참 고 사 항 |
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| 사용기간 | 교부일로부터 ( 0 3 )일간 | ※ 사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다 |
| 의 약 품 조 제 내 역 | ||
| 조 제 내 역 | 조제기간의 명칭 | |
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| 조제약사 성명 | 조제량(조제일수) | 조제 년 월 일 |
| 처방의 변경 수정 확인 |
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